事故報告

平成30年4月27日

 大阪国際がんセンターでは、平成19年3月に制定しました「大阪府立病院機構医療事故公表基準」(以下「公表基準」という。)に基づき、当センターにおいて発生した医療事故について公表することとしています。
 公表基準は、府民の皆さまに府立の病院の医療情報を積極的に提供することで、医療の透明性を高めるとともに、医療の安全管理に資することを目的に制定したものです。
 この度、平成29年度下半期に当センターにおいて発生した医療事故について公表いたします。

平成29年度下半期(10月〜30年3月) 医療事故の状況

(1) 発生件数(3b以上)

患者影響レベルと内容 件数
3b 患者に影響があった事例 40
濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、
人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、
骨折など)
4a 患者に永続的な障がいが残った事例 1
[軽度〜中等度の傷害]
永続的な障がいや後遺症が残ったが、
有意な機能障害や美容上の問題は伴わない
4b [中等度〜高等度の傷害]
永続的な障がいや後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の
問題を伴う
 2
5 死  亡(原疾患の自然経過によるものを除く)  3
合          計 46

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【医療事故の定義】

 医療事故とは、医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、次の2つに区分される。
①医療過誤=過失のある事故
医療事故のうち、医療従事者・医療機関の過失により起きたもの
②過失のない医療事故
医療従事者・医療機関の過失がないにも関わらず起きたもの

 

 また、患者さまや面会者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない施設や設備の使用・管理上の事故も医療事故に含むものとする。
なお、医療従事者が被害を受けたものは、本基準の対象としない。

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2) 公表する医療事故の内容と患者影響レベル

事故の内容 患者影響レベル 合計
3b 4a 4b 5
薬剤に関する項目 5 0 0 0 5
輸血に関する項目 0 0 0 0 0
治療・処置に関する項目 28 1 2 2 33
医療用具(機器)の
使用・管理に関する項目
0 0 0 0 0
ドレーン、チューブ類の
使用・管理に関する項目
1 0 0 0 1
検査に関する項目 4 0 0 0 4
療養上の場面に関する項目 2 0 0 1 3
その他 0 0 0 0 0
合        計 40 1 2 3 46

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地方独立行政法人大阪府立病院機構医療事故公表基準はこちら
http://www.opho.jp/publish/pdf/jiko-kohyokijun.pdf